返回连云港专区

当前进度 10%

剩余 18 项

下一项：预约信息 - 姓名

FIRST VISIT QUESTIONNAIRE

填写预约信息

每个人的身体基础、形成时间和实际反应不同，第一次会结合现场评估、调整过程和本人反馈，帮助你了解身体现在的状态与日常需要注意的方向，具体变化以本人实际感受为准。

填写信息 → 保存确认图 → 发回原微信 → 管老师确认安排

体态评估与调整不能代替医疗检查。如果有突然或快速加重的明显疼痛、近期外伤、持续麻木、明显无力、明显肿胀发热、关节活动明显受限，或仍在检查和治疗中，建议先到正规医疗机构检查。

首次到店穿衣提醒

为了方便进行3D体态评估，建议穿相对合身、柔软舒适、方便活动且不限制关节活动的衣服。贴身不等于紧身，不需要穿勒得不舒服的衣服。

建议穿合身的短袖或运动上衣，搭配运动裤、瑜伽裤等方便活动的裤子；尽量避免裙装、连体衣及过于宽松、过厚、过硬或影响关节活动的衣服。

预约信息

请按目前和管老师沟通的实际情况填写到店时间。

01姓名*

02手机号*

03预约人数*

1人2人3人

04目前的到店时间安排*

还需要和管老师确认已经和管老师确认

05首选到店日期*

请填写一个方便到店的日期和时段，管老师会在微信中进一步确认。

06首选可约时段*

v

07你是从哪里看到我们的？*

抖音小红书朋友介绍

身体情况

请按本人目前的实际情况填写。

08目前最想了解的问题（可多选）*

驼背、圆肩或头前伸骨盆前倾或后倾高低肩或左右不对称富贵包比较明显肩颈或后背容易紧张、疲劳久坐、久站后容易不舒服其他情况

09请描述目前最明显的体态表现或身体感受*

10持续时间*

1个月以内1～3个月3～12个月1年以上说不清

11疼痛或不适程度*

没有疼痛或不适（0分）轻微（1～3分）中等（4～6分）明显（7～10分）近期突然出现或快速加重

12目前是否存在以下情况（可多选）*

近期出现或持续加重的明显疼痛近期发生过摔伤、撞伤或其他外伤做过手术，或者目前正在接受治疗有医生明确诊断或需要长期用药的疾病存在持续麻木、明显无力或活动受限目前处于孕期或产后一年以内以上情况均无

13身体情况补充（选填）

工作、生活和运动情况

14平时工作或生活中，哪些状态比较多？（可多选）*

久坐比较多久站比较多经常走动体力劳动比较多经常低头或使用电脑、手机经常开车日常带孩子比较多工作和活动比较均衡其他

15平时有运动习惯吗？（可多选）*

基本不运动力量训练跑步球类运动瑜伽或普拉提舞蹈或形体训练康复训练其他

16你对这次到店的期待*

17到现场后，你最想问老师的问题是什么？*

请提前把想问的问题写清楚，方便老师现场更快抓重点，减少重复沟通。

服务选择

常规预约：500元／次。案例拍摄优惠：320元／次。

18请选择本次服务*

常规预约：500元／次案例拍摄优惠：320元／次

到店前确认

19服务和身体情况确认*

我已了解所选服务的价格、内容和时间，并已按实际情况填写身体信息。我知道第一次到店应尽量穿相对合身、舒适、方便活动且不限制关节活动的衣服。评估和调整过程中可能涉及对肩颈、背部、骨盆及下肢等部位的观察、触诊或相对轻柔的手法接触；如有不适或不愿继续，我可以随时提出。

20个体差异和资料使用确认*

我了解体态评估与调整不能代替医疗检查。每个人的身体基础和反应不同，现场会结合评估结果和本人反馈说明实际情况；我同意填写的信息用于预约沟通、现场了解和本人服务记录。

电子签名

请手写签名，确认以上信息由本人填写，并用于本次预约和来访记录。

手写签名